国では、医療の機能分化を推進しています。具体的には各疾患別に専門医療機関と、またその専門医療機関と手をつなぐ医療機関とを分けてそれぞれが得意とする医療を行うようにしています。この手をつなぐシステムを医療連携と表現しています。その目的は、疾患別に医療が平準化できる部分において、質の良い医療がより円滑に受けられるようにすることです。

病気の時期においては医療のみならず、介護の必要性を認める場面もあります。国では、介護を含めた広い意味での連携についても配慮をするように指導があり、可能な限り早期に在宅に復帰するようにという留意点を上げています。そのためには、専門医療機関や連携する医療機関が、円滑に連携し必要な情報を共有出来るパスが必要になってきました。

現在のところ、その連携パスが出来ている疾患は限られていますが、ここでは国民病の１つと言われている脳卒中の連携パスと今後出来上がってくる糖尿病と乳がんと慢性腎臓病の連携システムをご紹介します。

また、患者さんがどんな疾患でも安心して退院できるために利用している退院支援モデルシートもあわせてご覧ください。

	退院支援シート1 PDF （PDF形式、データサイズ144KB）
	退院支援シート2 PDF （PDF形式、データサイズ164KB）
	退院支援カンファレンスシート・退院前カンファレンスシート PDF （PDF形 式、データサイズ168KB）
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脳卒中（脳梗塞、脳出血、くも膜下出血）に対して、板橋区内での急性期、回復期、維持期、すなわち急性期病院、回復期リハビリテーション病院、維持期施設（診療所、在宅；居宅・療養型保健施設・老人保健施設・特別養護老人ホーム等、通所リハビリテーション）にいたるまで、切れ目のない医療・介護を提供できる体制の構築「脳卒中地域連携パス」と脳卒中の早期気づきと脳卒中発症予防の啓発等を目的に、「板橋区脳卒中懇話会」を創設しました。

板橋区内の大学病院、基幹病院、その他主要病院、診療所、行政、介護職等が参加し、脳卒中患者の一貫した継続的治療・ケアを行うために、「脳卒中地域連携パス」の運用を始めています。

「脳卒中地域連携パス」に連動する「脳卒中在宅療養ノート」で、脳卒中患者の再発予防や、専門医とかかりつけ医の双方向の連携が可能になります。

平成16年に「がん対策基本法」が制定し、がん予防及び早期発見の推進、がん医療の均てん化の促進等が盛り込まれ、平成19年に「良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律」が試行されましたが、乳がんを取り巻く現状は十分な体制とは言えません。乳がん検診率が低いこと、乳がんの医療情報が乏しいこと、専門医療機関との医療連携が構築されていないことを受けて、平成18年12月に板橋区医師会では「乳がんを考える会」を設立いたしました。乳がんを対象とした予防と早期発見のための啓発活動を行い、がん検診受診率を上げ、さらに検診精度を高め、かかりつけ医への乳がん診療向上を目的に乳がん検診医研修会を実施しています。また、乳がん専門医療機関、福祉サービスも含めた治療後の連携に至る地域医療連携パスの構築がされてきました。近日中に運用を開始予定しています。

	板橋区 私のブレストケア手帳 PDF： （PDF形式、データサイズ3MB）
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東京都におけるがん対策
東京都医療連携手帳（がん地域連携クリティカルパス）
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/iryo/iryo_hoken/gantaisaku/critical.path/index.html

慢性腎臓病は治療もさることながら疾患の概念が重要です。その疾患概念は、慢性腎臓病の陰に慢性閉塞性動脈疾患が隠れており、虚血性心臓病（心筋梗塞）、脳卒中（脳梗塞）の併発が起こり、生活の質を悪化させることにあります。勿論、病期別に治療は考える必要があり、現状の維持方法・生活様式について専門医療機関に受診勧奨し、併発症発症予防や末期腎不全へ進行抑制を行うことが重要になっています。そのためには早期発見、診断と医療介入が必要です。しかし、自覚症状に乏しい初期慢性腎臓病は病院受診の重要性を感じ取ることが困難であり、かかりつけ医がタイミングよく腎機能低下時に、専門医療機関に紹介連携をとることが重要です。しかし、この判断は困難なことがあり、腎機能低下レベルの線引きをし、専門医療機関と連携をとるタイミングが困難であることも事実です。

今後、慢性腎臓病に関するかかりつけ医研修会の開催と、腎臓専門医との連携パスの構築が重要であり、慢性腎臓病の早期発見のためのスクリーニングや病期進行時等で在宅療養や行政との連携も欠かせません。そして、板橋区医師会では平成20年7月に「板橋区の慢性腎臓病を考える会」を立ち上げ、専門病院、行政とともに協議を重ね地域医療連携パス運用を目指しています。